超初心者向け柔整関係の国保用語のざっくりした解説
『みずのえろぐmizunoelog』超初心者向け柔整の支給申請書ポイント。
今回は「柔整関係の国保用語集」です。
先に用語集にしてしまいました。
五十音順ですが必要に応じて順次ランダムに増えていく予定です。
い
一部負担金
患者さんが施術所に支払う金額です。年齢による保険区分や保険種別や所得区分で決まっています。
現在は１割、２割、３割があります。対して給付は９割、８割、７割になるので、合計金額から一部負担金を引いた残りの金額を患者さんから委任されて施術所が保険者に請求します。
き、け、こ
休日加算
日曜日と国民の祝日と国民の祝日が日曜日だったりした場合の振り替え休日に通常は施術を行っていないけど緊急でやむを得ない場合の施術に算定できます。
緊急でやむを得ない場合ですから初検時のみに算定できます。
「うちの院は平日にお休みなんだけど特別に施術しましたよ」なんて場合はアウトです。院の休日であって国民の休日じゃないですから、その場合は時間外加算で請求してみてください。
あと、休日加算と時間外加算や往療の同日の算定もできません。
現物給付
医療の場合なら診察や検査や投薬などの医療行為です。
介護なら介護サービス自体のことになります。ただし介護認定前だと償還払いになるようです。
柔整は原則償還払いの受領払い委任であって柔整としての施術のことを給付とは言いません。
高齢受給者証 よく返戻で確認してねと一言あるのがこれです。
国民健康保険団体連合会
し
指定公費負担医療
７０歳から７４歳の人の負担軽減のための特別措置の公費負担医療です。
平成31年／令和1年現在、本家区分が８高一の前期高齢者で生年月日が平成２０年４月１日以前の人にのみの特例措置となっています。一部負担金は１割です。
支給申請書では、
・本家区分：８高一
・給付割合：８（９でも可）
・一部負担金：１割の金額
・請求金額：９割の金額
になります。
指定公費範囲の人で、原爆公費１９と水俣公費５１以外で一部負担金が２割の金額／請求金額８割の金額だと、ほぼ確認の為の返戻になります。ご注意ください。
また、平成２０年４月２日以降の生年月日なのに負担金１割で請求金額９割は指定公費範囲ではないので確認の返戻になります。
受診照会
受領払委任制度
療養費は本来は償還払いですが、柔整に例外として採用されている制度です。
患者さん／被保険者が一部負担の分の金額を施術所に支払い、本来は被保険者が保険者に請求する残りの保険請求分を患者から委任されたものとして施術所が請求します。
ですからレセプトは一件ごとに「受取代理人欄」に委任の署名を患者さんに書いてもらってください。療養を受けた人が家族区分の人なら被保険者の世帯主（本人区分の人です)の委任の署名をお願いしてくださいませ。
償還払い
かかった施術費用を被保険者が全額支払い、保険者が負担する分を被保険者が後日申請して現金で給付を受けることです。
つまりすべて患者さん／被保険者の手続きになります。
職権喪失（国民健康保険の職権喪失)
国民健康保険の資格を喪失していて喪失届を提出してない場合で、喪失届の未提出の連絡が来ているにもかかわらず無視していると被保険者台帳に職権喪失と記載されます。資格を喪失しているため当該の被保険者記号番号は無効ということになります。
た、と
退職被保険者
会社を退職して国保に加入した人で、厚生年金や共済年金などを受給している６５歳未満の人と家族が対象です。医療費の一部が職場の健康保険などの拠出金で賄われています。
平成２６年度までの国保の退職被保険者資格を得ていた人とその被扶養者は被保険者が６５歳になるか資格を喪失する（社保に移るなどですね）まで退職医療制度が適用されます。
６５歳になった月までですから、６５歳になった翌月は退職以外の医療制度になります。後期高齢者医療の資格者になるまでは国保になる人が多いのではないでしょうか。
代理受領
支給申請書に患者さん／被保険者が給付金の受取代理人として施術所を指定して保険者に給付金を請求します。その請求書を施術所が患者さん／被保険者の代わりに保険者に送付したりもします。
現在、はり灸・マッサージなどでは施術所が被保険者の給付金の受取代理人というのは微妙なので原則の償還払いか柔整のように受領委任にしようとなったようです。受領委任の場合は保険者に受領委任取扱いの申出手続きをしなくてはならないようです。
特別療養費
被保険者資格証明書を交付してもらった人が医療機関や施術所を利用した時には、一旦全額を払って後から一部負担金を除いた金額を保険者から給付してもらいます。
被保険者の記号番号が「資」から始まっているかと思われます。
一般療養費とは給付審査が別になりますのでレセプトに赤文字で「特別療養費」と記入して一般分とは区別がつくように送付するか別送にすると安全です。
ひ、ほ
被保険者
国保については、
・健康保険の資格があり都道府県内に住所の届けがある人
・国保組合の組合員と家族
・上記かつ他の医療保険制度に加入していない人
健康保険の資格がある人＝国民健康保険料を納めている人とその家族は国籍によらずすべてです。保険料を免除されている人や毎月納められなくて資格証でしのいでいる人も含まれます。
外国籍の人や経済的に払えない人は役所の健康保険課などでの相談をおすすめします。
被保険者資格証
保険料を滞納している世帯主は保険者から保険証の返還を求められます。代わりに医療機関や施術所を利用したい時には被保険者資格証が交付されます。
資格証の人が資格証を提示せずに返還請求されている保険証を利用していた場合、知らずに申請すると確認の返戻になる可能性が大きいです。
被保険者証
健康保険証です。
診療／施術受付の時に健康保険証の他に高齢受給者証や介護保険証があれば確認してください。高齢受給者証や介護保険証が交付されると健康保険証の情報（記号番号、給付割合など）が変更になっている場合があります。
被保険者の記号番号の記入が間違っているレセプトが多いです。特に保険者番号と不一致にご注意ください。請求する保険者と記号が不一致だと返戻になります。
被保険者番号
国保に関しては
・記号は市区町村に割り振られている数字
・番号は加入順に資格世帯ごとに割り振られた数字
記号と番号はハイフンでつなぎます。００−００００など
後期高齢者ですと被保険者番号は記号番号の組み合わせではなく８桁の数字になります。
保険者
国保に関しては都道府県、特別区（東京都の２３区)を含めた市町村、国保組合のことです。
保険者番号
保険者に割り振られている番号で、
・法別番号２桁
・保険者の所在地番号２桁
・保険者別番号３桁
・（番号に誤りがないか確認するための）検証番号１桁
以上の構成になっています。例えば００１３８１２３だと「国保で東京で世田谷区で世田谷区に割り振られた検証番号」になります。
０１から始まれば社保ですし０６だと社保の組合健保です。
６７だと国保の退職者医療制度だとわかります。
３９から始まれば後期高齢者医療制度の番号です。後期高齢者医療制度の保険者別番号は国保ではなく介護保険と同じ数字です。
この他にも法別番号はあります。ちなみに社保と国保では送付する宛先が違うのでご注意です。
れ
レセプト
診療報酬明細書、調剤報酬明細書のことですが、柔整では柔道整復施術療養費支給申請書になります。
医科や調剤は現物支給のため明細書を提出して報酬を請求するのですが、柔整は受領委任ですので支給申請書を提出して給付を請求します。
